糖尿病内科の最新医療情報

2型糖尿病の新しい治療ガイドライン

2018年10月15日 更新

10月4日米国糖尿病学会・欧州糖尿病学会から、2型糖尿病の高血糖治療の新しいガイドラインが出されました。2型糖尿病治療のゴールである合併症の抑制とQOLの維持を達成するため、使用する薬剤を各患者の病状などに応じて患者とともに決めるという内容です。病状によりますが、血糖値以上に薬剤選択の重要性を強調したもので、2型糖尿病治療の新しい考え方です。

わが国では2型糖尿患者の死因の1位は悪性新生物ですが、欧米では心血管疾患です。しかし、わが国でも、非糖尿病者と比べて糖尿病が最も悪影響を与えるのは、悪性新生物による死亡率ではなく、心血管疾患による死亡率です。従って、今回のガイドラインはわが国にとっても大変示唆に富むものです。

患者さんの病状などにより、メトホルミン以外に以下の薬剤が推奨されています。

  1. 動脈硬化性心血管疾患(心筋梗塞や脳梗塞など)の既往がある患者
    • 動脈硬化性心血管疾患が懸念される患者: 効果が示されているGLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬
    • 心不全が懸念される患者: SGLT2阻害薬
  2. 慢性腎臓病の患者: 効果が示されているSGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬
  3. 体重増加を避けたい・減量が必要な患者: GLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬
  4. 特に低血糖を避けたい患者: SU薬およびインスリン以外の治療薬
  5. なお、上記1、2で、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬が使用されていないが目標HbA1cに達している患者では、現在使用中の薬剤を中止してでもこれらの薬剤の使用を考慮するよう記されています。

    論文(英語):
    DOI: 10.2337/dci180033

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飽和脂肪酸過剰摂取による肝臓内中性脂肪の増加

2018年6月4日 更新

肝臓内の中性脂肪が増加する非アルコール性脂肪肝は糖尿病や心血管疾患のリスクを上げます。肝臓内で中性脂肪の原料になる脂肪酸は、脂肪分解によって脂肪細胞から放出された脂肪酸が肝臓に取り込まれたもの、肝臓内で糖質が脂肪酸に変わったもの、および、食事で摂取して肝臓に取り込まれたものです。今回、同じカロリーでも摂取する栄養素の種類により肝臓内中性脂肪の増加程度が異なることが報告されました。

北欧での研究ですが、38人の肥満者に毎日1000キロカロリーを余分に摂取させた実験です。バター・ココナツ油・チーズなどの飽和脂肪酸を多く摂取させる群、オリーブ油・ナッツなどの不飽和脂肪酸を多く摂取させる群、オレンジジュース・甘味飲料・キャンディーなど糖類(糖質の中でブドウ糖、果糖などの単糖類と砂糖などの二糖類を合わせたもの)を多く摂取させる群の3群に分け、3週間摂取させました。

肝臓内中性脂肪は飽和脂肪酸を過剰摂取した群で平均55%、不飽和脂肪酸を過剰摂取させた群で平均15%、糖類を過剰摂取させた群では平均33%増加しました。飽和脂肪酸過剰摂取群では脂肪細胞での脂肪分解が促進され、インスリン抵抗性が増加しました。

カロリーの過剰摂取、特に飽和脂肪酸や糖類の過剰摂取は避けた方がよいと考えられます。

論文(英語):
https://doi.org/10.2337/dc18-0071

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空腹時の血糖変動、重症低血糖と全死亡率

2017年10月2日 更新

心血管疾患や腎障害を有するなど心血管疾患を新たに発症しやすい2型糖尿病患者さんにおいて、インスリン・デグルデクとインスリン・グラルギン(U100製剤)という2種類の持効型インスリン製剤で治療した際に、心血管疾患の新規発症や死亡率、また、重症低血糖の頻度に差がでるかどうかを検討した臨床試験(DEVOTE研究)の結果が報告されました。

2種類のインスリン製剤の間で達成できたHbA1c値、心血管疾患の新規発症、心血管死亡率、および、全死亡率には差が認められませんでした。しかし、重症低血糖(患者さん一人では対応できないような低血糖のこと)の頻度に関してはデグルデクの方がグラルギンの60%と明らかに少なかったとのことです。

論文(英語)
DOI: 10.1056/NEJMoa1615692

なお、2つのインスリン製剤の区別無く全体の患者さんをまとめて解析すると、空腹時血糖値の日々の変動が大きいほど、重症低血糖になりやすく、さらに、全死亡率が高かったとのことです。

論文(英語)
DOI: 10.1007/s00125-017-4423-z

また、重症低血糖自体も、これを経験した人々は経験しなかった人々に比べ全死亡率が2.5倍高かったとのことです。

論文(英語)
DOI: 10.1007/s00125-017-4422-0

これらの研究は、空腹時血糖の変動や重症低血糖と死亡率の因果関係を直接証明したものではありません。しかしながら、治療に際しては、重症低血糖を避け、安定した血糖コントロールを目指すべきと考えられます。

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SGLT2阻害薬カナグリフロジンによる心血管および腎イベントの減少

2017年6月15日 更新

2015年SGLT2阻害薬エンパグリフロジンにより、心血管疾患の既往者において、複合心血管イベント(心血管死+非致死性心筋梗塞+非致死性脳卒中)が減少し、特に心血管死および心不全入院が大きく減少することが報告されました(EMPA-REG OUTCOME研究)。また、2016年にはこの同じ研究で、腎障害の進行も防止できる可能性が示唆されました。そこで、このエンパグリフロジンの心臓や腎臓に対する有益な効果が他のSGLT2阻害薬にも認められるか、また、心血管疾患を診断されていない2型糖尿病患者でも同様の効果が認められるかに関して検証が待たれていました。6月12日米国糖尿病学会において、やはりSGLT2阻害薬であるカナグリフロジンの効果が報告され、同時に論文として公開されました。結論として、カナグリフロジンでも、また、心血管疾患を診断されていない患者でもEMPA-REG OUTCOME研究と同様の効果が期待できると考えられます。

論文抄録

カナグリフロジンは高血糖改善以外に血圧、体重、尿アルブミンを低下させる効果を持っています。今回、心血管病発症リスクが高い10,142人の2型糖尿病患者を無作為にカナグリフロジンまたはプラセボ(偽薬)に割り付け平均188.2週間治療しました。一次アウトカムは心血管死+非致死性心筋梗塞+比致死性脳卒中の複合心血管イベントでした。

患者の平均年齢は63.3歳で、35.8%が女性でした。平均糖尿病罹病期間は13.5年間で、65.6%が心血管疾患の既往を有していました。カナグリフロジン群ではプラセボ群に比し一次アウトカムが統計学的に有意に減少していました(1000人年当たり26.9と31.5、ハザード比0.86(95%信頼限界0.75-0.97)、P=0.02で優越性あり)。あらかじめ規定された仮説検定手順により腎アウトカムには有意差検定は適応されませんでしたが、アルブミン尿の進行(ハザード比0.73(0.67-0.79)、および、糸球体ろ過率の40%以上の低下+腎代替療法開始+腎臓が原因での死亡の複合腎アウトカム(ハザード比0.60(0.47-0.77))においてベネフィットを有する可能性が示されました。有害事象はかねてから指摘されているもの以外に、下肢切断(主に足趾、中足切断)の増加(1000人年当たり6.3と3.4、ハザード比1.97(1.41-2.75))が認められました。

解説

わが国では心血管疾患による死亡率は、糖尿病患者では非糖尿病者に比し、男性で約2倍、女性で2~4倍の高率になっており、糖尿病患者の心血管死抑制は重要な課題です。

今回の論文から、カナグリフロジンにおいてもエンパグリフロジンと同様の心血管死・心血管病予防効果、腎障害進行防止効果が認められると考えられます。従って、この様な効果はSGLT2阻害薬全般に認められる可能性が高いと考えられます。また、一次アウトカムに関し心血管疾患の有無によって統計学的に有意な差は認められず、心血管疾患を有していない患者においても基本的に同様の効果を示す可能性が考えられます。

カナグリフロジン群とプラセボ群のHbA1cの差は0.58%、体重差は1.6 kg、収縮期血圧の差は3.9 mmHg、拡張期血圧の差は1.9 mmHgでした。HbA1cの差が少ないことから、今回認められた複合心血管イベント抑制効果が高血糖改善作用だけでもたらされたとは考えにくく、2型糖尿病患者の予後を改善させる治療薬として単なる高血糖改善以外にSGLT2阻害薬がはたす役割が大きいと考えられます。なお、今回のカナグリフロジンの研究とEMPA-REG OUTCOME研究とは対象患者が異なるため、心血管アウトカムの抑制に関し、エンパグリフロジンとカナグリフロジンとの優劣は比較できません。また、まれな有害事象ではありますが、エンパグリフロジンや他のSGLT2阻害薬においても下肢切断リスクの評価が必要と考えられます。なお、この研究には韓国などアジアを含む多数の国が参加しましたが、日本は参加していませんでした。

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1型糖尿病における運動時の血糖管理(3)

2017年6月15日 更新

5月26日、6月6日に続いて1型糖尿病患者の運動時の血糖マネージメントに関するコンセンサスをご紹介し、これにて完結とさせていただきます。なお、実際の運動時の対応に関しては主治医にご相談ください。

長時間の有酸素運動および短時間の高強度運動時の血糖変動防止目的での対応

長時間の耐久運動(主に有酸素運動) 短時間の強い運動(有酸素および無酸素運動)
運動前の食事時の追加(ボーラス)インスリン減量 120分以内に運動を開始する場合に推奨。(減量の程度は運動のタイミング、種類、持続時間、強度による) 減量は推奨されない。高血糖になればインスリンの追加が必要になる可能性あり。
運動前の基礎インスリン減量(約20%減量)(複数回の基礎インスリン注射の場合) 特に運動頻度が3日に1回未満の場合、また、当日中の運動頻度が高い場合には有用。 推奨されない。
運動後の夜間基礎インスリン減量(約20%減量)( 複数回の基礎インスリン注射やCSIIの場合)(夜間低血糖防止目的) 特に運動が午後や夕方に行われた場合には重要。 高強度インターバル運動後の低血糖予防に有用。
一時的な基礎(basal)注入量の変更(CSIIの場合) 運動中にはポンプの停止も可能。運動前(最大約90分前)からの減量が理想的。血糖のトレンドにより、運動終了時、または、回復期に通常量に戻す。 高血糖の予防や治療目的で、運動中や直後に注入量の増量が必要になる可能性あり。
運動前の糖質摂取 6月6日の(2)を参照。 通常不要。
運動中の糖質摂取 インスリン量の調節が行われなかった場合には1時間当たり60gまでの糖質が必要。6月6日の(2)を参照。 通常不要。
運動後の糖質摂取 低血糖防止や回復促進目的で有用。糖質当たりのインスリン量の減量などが必要となる可能性あり。 低血糖防止や回復促進目的で有用。但し、高血糖の場合には摂取を遅らせること。糖質当たりのインスリン量の減量などが必要となる可能性あり。
運動前、または、後の全力疾走 低血糖リスク低下に有用である可能性あり。 高血糖リスク上昇の可能性あり。有酸素運動の延長によるクールダウンを考慮すること。

90分以内に運動を開始する場合の摂食時追加(ボーラス)インスリン減量の目安

持続時間30分の運動 持続時間60分の運動
軽度の有酸素運動(最大酸素消費の25%程度) -25% -50%
中程度の有酸素運動(最大酸素消費の50%程度) -50% -75%
強い有酸素運動(最大酸素消費の70~75%) -75% (通常、この強度の運動を60分間実施することは困難)
極めて強い有酸素・無酸素運動(最大酸素消費の80%以上) 減量しない (通常、この強度の運動を60分間実施することは困難)

論文(英語)
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(17)30014-1/abstract

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