最新医療情報

空腹時の血糖変動、重症低血糖と全死亡率

2017年10月2日 更新

心血管疾患や腎障害を有するなど心血管疾患を新たに発症しやすい2型糖尿病患者さんにおいて、インスリン・デグルデクとインスリン・グラルギン(U100製剤)という2種類の持効型インスリン製剤で治療した際に、心血管疾患の新規発症や死亡率、また、重症低血糖の頻度に差がでるかどうかを検討した臨床試験(DEVOTE研究)の結果が報告されました。

2種類のインスリン製剤の間で達成できたHbA1c値、心血管疾患の新規発症、心血管死亡率、および、全死亡率には差が認められませんでした。しかし、重症低血糖(患者さん一人では対応できないような低血糖のこと)の頻度に関してはデグルデクの方がグラルギンの60%と明らかに少なかったとのことです。

論文(英語)
DOI: 10.1056/NEJMoa1615692

なお、2つのインスリン製剤の区別無く全体の患者さんをまとめて解析すると、空腹時血糖値の日々の変動が大きいほど、重症低血糖になりやすく、さらに、全死亡率が高かったとのことです。

論文(英語)
DOI: 10.1007/s00125-017-4423-z

また、重症低血糖自体も、これを経験した人々は経験しなかった人々に比べ全死亡率が2.5倍高かったとのことです。

論文(英語)
DOI: 10.1007/s00125-017-4422-0

これらの研究は、空腹時血糖の変動や重症低血糖と死亡率の因果関係を直接証明したものではありません。しかしながら、治療に際しては、重症低血糖を避け、安定した血糖コントロールを目指すべきと考えられます。

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TSHの低値と死亡率・大腿骨骨折との関係

2017年9月25日 更新

血液中の甲状腺ホルモンが増加するとTSH(甲状腺刺激ホルモン)が低下し、逆に甲状腺ホルモンが減少するとTSH値は上昇します。このように、TSH値は甲状腺ホルモンの状態を鋭敏に反映する重要な指標です。最近、米国内分泌学会の学会誌にTSHの低値と死亡率、および、大腿骨頸部骨折との関連がそれぞれ報告されました。

初めの論文はデンマークからで、23万人の住民の中でTSHが正常下限以下の状態が複数回持続していた人々の平均9年間の死亡率を調査した研究です。平均年齢は51〜66歳でした。年齢などで調整すると、TSH低値の期間が6ヶ月存在するごとに死亡率が11〜15%高かったとのことです。これはTSH低値が5年間持続すると死亡率が約2倍になることになります。

論文(英語)
DOI: 10.1210/jc.2017-00166

次の論文は欧米諸国の共同研究で13の研究(合計62,000人)をまとめて解析したものです。対象者は成人や高齢者でした。TSH値が正常範囲内であった人々のうち、TSHが正常下限であった人々はTSHが正常上限であった人々に比べると大腿骨頸部骨折のリスクが約25%増加していたとのことです。

論文(英語)
DOI: 10.1210/jc.2017-00294

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認知症の予防

2017年7月21日 更新

7月20日医学雑誌Lancetに欧米の24名の研究者が共同執筆した認知症の予防・治療介入・患者や家族のケアに関する62頁にわたる論文が公表され、マスコミでも取り上げられました。今回は予防に関する部分を簡単にご紹介します。

2015年の時点では全世界の認知症患者は4,700万人でしたが、2050年までには3倍になると予想されています。最近、米国、イギリス、スウェーデン、オランダ、カナダでは認知症の発症率や有病率が減少していますが、中国、日本では増加しています。

多数の研究から、認知症を予防するためには、45〜65歳までの中年期には、難聴対策、高血圧治療、肥満の是正が、65歳以上の老年期では禁煙、うつ状態の改善、運動不足の解消、社会的孤立の解消、糖尿病治療が有効と考えられます。これらの対策で認知症の30%程度が予防できると考えられます。

論文(英語)
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31363-6

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心血管病を予防する脂質摂取: アメリカ心臓協会会長からの勧告

2017年6月20日 更新

心筋梗塞や脳梗塞などの心血管病を予防するための脂質摂取に関する勧告です。2017年6月15日アメリカ心臓病協会の機関誌Circulationにオンライン速報されました。脂質は量ではなく質が重要であり、摂取する動物性飽和脂肪酸を植物性多価不飽和脂肪酸(n-6、リノール酸など)に変更することが強く求められています。低脂肪食が求められているのではありません。なお、この勧告は動物性飽和脂肪酸摂取が多い米国向けのものであり、わが国では飽和脂肪酸摂取量は多くなく糖質摂取が過剰の傾向のため、むしろ、糖質の過剰摂取を避け、植物性多価不飽和脂肪酸(n-6、リノール酸など)を増量させるということが厚労省の方針(2015年から実施)となっています。しかし、LDLコレステロールが高値の方は、やはり、飽和脂肪酸を多価不飽和脂肪酸で置き換えてください。

n-6多価不飽和脂肪酸であるリノール酸は一般的なサラダ油、天ぷら油などに多く含まれています。
なお、植物油でもパーム油やココナッツ油には飽和脂肪酸が多く含まれており勧められません。

なお、肥満に対しても低脂肪食が優れている訳ではないことが2015年に論文として公表されています。

  • 無作為化比較試験では、摂取する動物性飽和脂肪酸を植物性多価不飽和脂肪酸で置き換えると(動物性飽和脂肪酸を減らし、植物性多価不飽和脂肪酸を増やすと)心血管病が減少することが示されている。
  • 飽和脂肪酸を含む総脂質を炭水化物で置換しても(脂質を減らし高炭水化物を増やしても)冠動脈疾患は減少しない。
  • 大規模な前向き観察研究では、飽和脂肪酸摂取が少なく、多価不飽和脂肪酸や一価不飽和脂肪酸摂取が多いと心血管病発症率や死亡率が低いことが示されている。
  • 飽和脂肪酸は、動脈硬化や心血管病の主な原因であるLDLコレステロールを増加させ、多価不飽和脂肪酸や一価不飽和脂肪酸で置換するとLDLコレステロールが減少する。
  • 飽和脂肪酸を多価不飽和脂肪酸や一価不飽和脂肪酸で置換すると、中性脂肪が減少する。
  • 飽和脂肪酸を多価不飽和脂肪酸や一価不飽和脂肪酸で置換すると、動脈硬化が予防・改善される(ヒト以外の霊長類で示されている)。
  • 様々な根拠から、飽和脂肪酸の置換に際しては、多価不飽和脂肪酸(主にn-6、リノール酸)のほうが、一価不飽和脂肪酸(主にオレイン酸)より、心血管病を、若干、より強く予防すると考えられる。
  • 上記は、一般的な健康食、例えば野菜・全果物・ナッツ・蛋白質などをバランスよく摂取するDASH食や地中海食、また、良質な炭水化物(全粒穀物や全果実)の摂取と共に行われることが必要である。
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SGLT2阻害薬カナグリフロジンによる心血管および腎イベントの減少

2017年6月15日 更新

2015年SGLT2阻害薬エンパグリフロジンにより、心血管疾患の既往者において、複合心血管イベント(心血管死+非致死性心筋梗塞+非致死性脳卒中)が減少し、特に心血管死および心不全入院が大きく減少することが報告されました(EMPA-REG OUTCOME研究)。また、2016年にはこの同じ研究で、腎障害の進行も防止できる可能性が示唆されました。そこで、このエンパグリフロジンの心臓や腎臓に対する有益な効果が他のSGLT2阻害薬にも認められるか、また、心血管疾患を診断されていない2型糖尿病患者でも同様の効果が認められるかに関して検証が待たれていました。6月12日米国糖尿病学会において、やはりSGLT2阻害薬であるカナグリフロジンの効果が報告され、同時に論文として公開されました。結論として、カナグリフロジンでも、また、心血管疾患を診断されていない患者でもEMPA-REG OUTCOME研究と同様の効果が期待できると考えられます。

論文抄録

カナグリフロジンは高血糖改善以外に血圧、体重、尿アルブミンを低下させる効果を持っています。今回、心血管病発症リスクが高い10,142人の2型糖尿病患者を無作為にカナグリフロジンまたはプラセボ(偽薬)に割り付け平均188.2週間治療しました。一次アウトカムは心血管死+非致死性心筋梗塞+比致死性脳卒中の複合心血管イベントでした。

患者の平均年齢は63.3歳で、35.8%が女性でした。平均糖尿病罹病期間は13.5年間で、65.6%が心血管疾患の既往を有していました。カナグリフロジン群ではプラセボ群に比し一次アウトカムが統計学的に有意に減少していました(1000人年当たり26.9と31.5、ハザード比0.86(95%信頼限界0.75-0.97)、P=0.02で優越性あり)。あらかじめ規定された仮説検定手順により腎アウトカムには有意差検定は適応されませんでしたが、アルブミン尿の進行(ハザード比0.73(0.67-0.79)、および、糸球体ろ過率の40%以上の低下+腎代替療法開始+腎臓が原因での死亡の複合腎アウトカム(ハザード比0.60(0.47-0.77))においてベネフィットを有する可能性が示されました。有害事象はかねてから指摘されているもの以外に、下肢切断(主に足趾、中足切断)の増加(1000人年当たり6.3と3.4、ハザード比1.97(1.41-2.75))が認められました。

解説

わが国では心血管疾患による死亡率は、糖尿病患者では非糖尿病者に比し、男性で約2倍、女性で2~4倍の高率になっており、糖尿病患者の心血管死抑制は重要な課題です。

今回の論文から、カナグリフロジンにおいてもエンパグリフロジンと同様の心血管死・心血管病予防効果、腎障害進行防止効果が認められると考えられます。従って、この様な効果はSGLT2阻害薬全般に認められる可能性が高いと考えられます。また、一次アウトカムに関し心血管疾患の有無によって統計学的に有意な差は認められず、心血管疾患を有していない患者においても基本的に同様の効果を示す可能性が考えられます。

カナグリフロジン群とプラセボ群のHbA1cの差は0.58%、体重差は1.6 kg、収縮期血圧の差は3.9 mmHg、拡張期血圧の差は1.9 mmHgでした。HbA1cの差が少ないことから、今回認められた複合心血管イベント抑制効果が高血糖改善作用だけでもたらされたとは考えにくく、2型糖尿病患者の予後を改善させる治療薬として単なる高血糖改善以外にSGLT2阻害薬がはたす役割が大きいと考えられます。なお、今回のカナグリフロジンの研究とEMPA-REG OUTCOME研究とは対象患者が異なるため、心血管アウトカムの抑制に関し、エンパグリフロジンとカナグリフロジンとの優劣は比較できません。また、まれな有害事象ではありますが、エンパグリフロジンや他のSGLT2阻害薬においても下肢切断リスクの評価が必要と考えられます。なお、この研究には韓国などアジアを含む多数の国が参加しましたが、日本は参加していませんでした。

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