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2型糖尿病の新しい治療ガイドライン

2018年10月15日 更新

10月4日米国糖尿病学会・欧州糖尿病学会から、2型糖尿病の高血糖治療の新しいガイドラインが出されました。2型糖尿病治療のゴールである合併症の抑制とQOLの維持を達成するため、使用する薬剤を各患者の病状などに応じて患者とともに決めるという内容です。病状によりますが、血糖値以上に薬剤選択の重要性を強調したもので、2型糖尿病治療の新しい考え方です。

わが国では2型糖尿患者の死因の1位は悪性新生物ですが、欧米では心血管疾患です。しかし、わが国でも、非糖尿病者と比べて糖尿病が最も悪影響を与えるのは、悪性新生物による死亡率ではなく、心血管疾患による死亡率です。従って、今回のガイドラインはわが国にとっても大変示唆に富むものです。

患者さんの病状などにより、メトホルミン以外に以下の薬剤が推奨されています。

  1. 動脈硬化性心血管疾患(心筋梗塞や脳梗塞など)の既往がある患者
    • 動脈硬化性心血管疾患が懸念される患者: 効果が示されているGLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬
    • 心不全が懸念される患者: SGLT2阻害薬
  2. 慢性腎臓病の患者: 効果が示されているSGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬
  3. 体重増加を避けたい・減量が必要な患者: GLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬
  4. 特に低血糖を避けたい患者: SU薬およびインスリン以外の治療薬
  5. なお、上記1、2で、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬が使用されていないが目標HbA1cに達している患者では、現在使用中の薬剤を中止してでもこれらの薬剤の使用を考慮するよう記されています。

    論文(英語):
    DOI: 10.2337/dci180033

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潜在性甲状腺機能亢進症

2018年7月4日 更新

最も権威のある臨床医学専門誌の一つであるNew England Journal of Medicineの最新号に潜在性甲状腺機能亢進症に関する論文が掲載されましたので、簡単にご紹介します。

甲状腺機能亢進症では血中の甲状腺ホルモン(FT3、FT4)が上昇、TSHが低下し、動悸、手指のふるえ、体重減少などの症状が出現します。一方、潜在性甲状腺機能亢進症は血中甲状腺ホルモン(FT4、FT3)は正常範囲内(通常、正常範囲内の中央以上)ですが、TSHが正常下限を下回る状態で、一般的には自覚症状は認められません。多くの患者ではTSHは0.1から0.4 mU/Lの範囲内ですが、一部の患者では0.1 mU/L以下になります。

原因

バセドウ病、機能性甲状腺結節、甲状腺ホルモン製剤の過剰投与などが原因。

影響

  • 甲状腺機能亢進症への移行: TSHが0.1 mU/L以下である場合には、この状態が持続するか、あるいは、明らかな甲状腺機能亢進症に移行することがあります。
  • 心血管病: TSHが0.1以下の場合、心房細動、心不全、心血管死が増加する可能性があります。また、加齢とともに心房細動のリスクが増加することも報告されています。
  • 骨減少・骨折: 特にTSH0.1 mU/L以下の場合、骨粗鬆症による骨折のリスクが上昇します。また、軽症の潜在性甲状腺機能亢進症でも骨折リスクが上昇するという報告もあります。
  • 認知症: 潜在性甲状腺機能亢進症と認知症の関連はよく知られています。70歳代のTSH0.1 mU/L以下の潜在性甲状腺機能亢進症では認知症のリスクが上昇すると報告されています

評価

高齢者では一般的に無症状ですが、若年者では頻脈、手指のふるえなどの症状が出現することもあります。潜在性甲状腺機能亢進症でなくても、TSH分泌を抑制する薬の服用(ドパミン、ブロモクリプチン、高用量のグルココルチコイドなど)、視床下部・下垂体疾患、精神疾患、妊娠第1三半期(妊娠14週未満)、妊娠悪阻などでも、TSHが低値を示すことがあるので注意が必要です。

血液検査で潜在性甲状腺機能亢進症を認めた場合には、2〜3ヶ月後に再検査が必要です。

治療

65歳以上の高齢者や閉経後女性、また、骨粗鬆症などの骨減少状態や心血管病を合併している患者では、潜在性甲状腺機能低下症が持続することによる悪影響が大きいため、治療が望ましいと考えられます。これらの患者で、特にTSH0.1 mU/L以下の場合には治療が必要です。

一方、一般成人でこれらの合併症がなければ、潜在性甲状腺機能低下症は、通常、経過観察しますが、TSH0.1 mU/L以下の場合には治療が望ましいと考えられます。

わが国では成人の約1.7%が潜在性甲状腺機能亢進症該当するといわれています。現在、日本甲状腺学会は潜在性甲状腺機能亢進症の診療ガイドラインを作成中です。

論文(英語):
DOI: 10.1056/NEJMcp1709318

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飽和脂肪酸過剰摂取による肝臓内中性脂肪の増加

2018年6月4日 更新

肝臓内の中性脂肪が増加する非アルコール性脂肪肝は糖尿病や心血管疾患のリスクを上げます。肝臓内で中性脂肪の原料になる脂肪酸は、脂肪分解によって脂肪細胞から放出された脂肪酸が肝臓に取り込まれたもの、肝臓内で糖質が脂肪酸に変わったもの、および、食事で摂取して肝臓に取り込まれたものです。今回、同じカロリーでも摂取する栄養素の種類により肝臓内中性脂肪の増加程度が異なることが報告されました。

北欧での研究ですが、38人の肥満者に毎日1000キロカロリーを余分に摂取させた実験です。バター・ココナツ油・チーズなどの飽和脂肪酸を多く摂取させる群、オリーブ油・ナッツなどの不飽和脂肪酸を多く摂取させる群、オレンジジュース・甘味飲料・キャンディーなど糖類(糖質の中でブドウ糖、果糖などの単糖類と砂糖などの二糖類を合わせたもの)を多く摂取させる群の3群に分け、3週間摂取させました。

肝臓内中性脂肪は飽和脂肪酸を過剰摂取した群で平均55%、不飽和脂肪酸を過剰摂取させた群で平均15%、糖類を過剰摂取させた群では平均33%増加しました。飽和脂肪酸過剰摂取群では脂肪細胞での脂肪分解が促進され、インスリン抵抗性が増加しました。

カロリーの過剰摂取、特に飽和脂肪酸や糖類の過剰摂取は避けた方がよいと考えられます。

論文(英語):
https://doi.org/10.2337/dc18-0071

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空腹時の血糖変動、重症低血糖と全死亡率

2017年10月2日 更新

心血管疾患や腎障害を有するなど心血管疾患を新たに発症しやすい2型糖尿病患者さんにおいて、インスリン・デグルデクとインスリン・グラルギン(U100製剤)という2種類の持効型インスリン製剤で治療した際に、心血管疾患の新規発症や死亡率、また、重症低血糖の頻度に差がでるかどうかを検討した臨床試験(DEVOTE研究)の結果が報告されました。

2種類のインスリン製剤の間で達成できたHbA1c値、心血管疾患の新規発症、心血管死亡率、および、全死亡率には差が認められませんでした。しかし、重症低血糖(患者さん一人では対応できないような低血糖のこと)の頻度に関してはデグルデクの方がグラルギンの60%と明らかに少なかったとのことです。

論文(英語)
DOI: 10.1056/NEJMoa1615692

なお、2つのインスリン製剤の区別無く全体の患者さんをまとめて解析すると、空腹時血糖値の日々の変動が大きいほど、重症低血糖になりやすく、さらに、全死亡率が高かったとのことです。

論文(英語)
DOI: 10.1007/s00125-017-4423-z

また、重症低血糖自体も、これを経験した人々は経験しなかった人々に比べ全死亡率が2.5倍高かったとのことです。

論文(英語)
DOI: 10.1007/s00125-017-4422-0

これらの研究は、空腹時血糖の変動や重症低血糖と死亡率の因果関係を直接証明したものではありません。しかしながら、治療に際しては、重症低血糖を避け、安定した血糖コントロールを目指すべきと考えられます。

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TSHの低値と死亡率・大腿骨骨折との関係

2017年9月25日 更新

血液中の甲状腺ホルモンが増加するとTSH(甲状腺刺激ホルモン)が低下し、逆に甲状腺ホルモンが減少するとTSH値は上昇します。このように、TSH値は甲状腺ホルモンの状態を鋭敏に反映する重要な指標です。最近、米国内分泌学会の学会誌にTSHの低値と死亡率、および、大腿骨頸部骨折との関連がそれぞれ報告されました。

初めの論文はデンマークからで、23万人の住民の中でTSHが正常下限以下の状態が複数回持続していた人々の平均9年間の死亡率を調査した研究です。平均年齢は51〜66歳でした。年齢などで調整すると、TSH低値の期間が6ヶ月存在するごとに死亡率が11〜15%高かったとのことです。これはTSH低値が5年間持続すると死亡率が約2倍になることになります。

論文(英語)
DOI: 10.1210/jc.2017-00166

次の論文は欧米諸国の共同研究で13の研究(合計62,000人)をまとめて解析したものです。対象者は成人や高齢者でした。TSH値が正常範囲内であった人々のうち、TSHが正常下限であった人々はTSHが正常上限であった人々に比べると大腿骨頸部骨折のリスクが約25%増加していたとのことです。

論文(英語)
DOI: 10.1210/jc.2017-00294

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