糖尿病内科の最新医療情報

2017年6月8日 更新

最近のいくつかの大規模臨床試験の結果は2型糖尿病の治療に大きな変革をもたらしつつあります。以下に、最近米国医師会雑誌という主要な医学誌に発表された論文(見解)を抜粋してご紹介します。

2型糖尿病治療のゴールは糖尿病合併症の予防を通じて患者のQOLを改善し、寿命も延長させることです。従来、高血糖の改善で合併症予防が可能であると想定され、糖尿病治療薬は血糖やHbA1cを改善させる効果で評価されてきました。しかし、最近のいくつかの大規模臨床試験で、同程度にHbA1cを下げても薬によって合併症予防効果が異なることが示されてきました。糖尿病の研究は、かつてのように、血糖やHbA1cという代理的な指標ではなく、心臓病や死亡率という臨床的結果を評価して治療薬を探索する手法に方向転換しつつあります。

HbA1c7%未満を目標に血糖を低下させるいくつかの臨床試験では、明らかな心血管病予防効果は得らず、また、細小血管障害に関しても、失明や腎不全などの最終的転帰に関する明らかな予防効果は証明されませんでした。一方、異なる糖尿病治療薬を用いて同程度の血糖改善を達成した場合に、心血管病の出現に差が出るかを検討した臨床試験がいくつか行われ、エンパグリフロジンというSGLT2阻害薬やリラグルタイド(海外用量)というGLP-1受容体作動薬で心血管イベント、心血管死、全死亡が減少することが示されました。しかし、DPP-4阻害薬を用いたいくつかの臨床試験ではこのような効果は認められませんでした。これらの結果から、どの様に(どの様な薬を用いて)高血糖を改善させるかが合併症の予防に重要であると考えられるようになってきました。

糖尿病治療は、血糖･HbA1cのレベルだけでなく、個々の患者の合併症の状況などを考慮して行われなければなりません。例えば、心血管疾患の既往を有する患者ではエンパグリフロジンやリラグルタイド(海外用量)を用いることで利益が得られる可能性が考えられます。

細小血管障害に関しても、必ずしもHbA1cの低下でこれらの合併症が予防できるわけではなく、同程度に血糖を下げても同程度の細小血管障害予防効果が期待できるわけではありません。例えば、エンパグリフロジンは血糖コントロールにほとんど差がなくても腎症のリスクを低下させます。セマグルタイド(未発売)というGLP-1受容体作動薬も腎症の進行を防ぎますが網膜症のリスクは増加させます。

従来から使用されている糖尿病治療薬についても、薬剤によってどの様な合併症予防効果が得られるかを検証することが必要です。

論文（英語） http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2599765

2017年6月6日 更新

前回ご紹介した1型糖尿病患者の運動時の血糖マネージメントに関するコンセンサスの続きです。なお、実際の運動時の対応に関しては主治医にご相談ください。

耐久(有酸素)運動時の糖質必要量

論文（英語）
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(17)30014-1/abstract

2017年5月26日 更新

運動は循環器系や代謝などに対して望ましい効果をもたらすことから、糖尿病の有無にかかわらず推奨されています。最近、欧米豪の多数の研究者によって1型糖尿病患者の運動時の血糖マネージメントに関するコンセンサスが発表されましたので一部をご紹介します。なお、実際の運動時の対応に関しては主治医にご相談下さい。

運動の種類

• 有酸素運動: 歩行、サイクリング、ジョギング、水泳など。大きな筋肉を繰り返し動かす運動で、主に酸素を利用して運動エネルギーを産生する。
• レジスタンス運動: おもり、機器、体重、弾性バンドなどを抵抗として利用し、主に無酸素的に生成されたエネルギー産生を利用する。
• 高強度インターバル運動: 激しい運動と軽い運動を短時間に繰り返す。

健常者での運動中の代謝

健常者では運動中にほとんど血糖値は変化しない。有酸素運動中にはインスリン分泌が減少、グルカゴン分泌が増加し、肝臓からのブドウ糖放出を促進させ、筋肉でのブドウ糖消費を補う。運動は、インスリンとは無関係に、筋肉でのブドウ糖の取り込みを促進させる。グルカゴン以外のインスリン拮抗(血糖上昇)ホルモンも増加し、肝臓でのブドウ糖産生･放出を促進させる。

1型糖尿病での運動中の血糖値

血中インスリンが低下しないため、肝臓からのブドウ糖放出が増加せず、有酸素運動中には血糖が低下する。通常、有酸素運動開始から45分程度すると血糖が低下し始める。従って、有酸素運動の前に糖質の摂取かインスリン減量、あるいは両者が必要となる。なお、インスリンは皮下注射で投与されているため、投与量を減量してもすぐには血中インスリンが低下しないことに注意が必要である。

レジスタンス運動や高強度インターバル運動では、インスリン拮抗ホルモンの上昇などにより、有酸素運動に比し、血糖値は低下せず、むしろ、軽度の血糖上昇をきたすことがある。全力疾走、重量あげなどの無酸素運動でも血糖が上昇することが多い。

1型糖尿病での運動後の血糖値

運動後も筋肉内のグリコーゲン貯蔵のために筋肉へのブドウ糖取り込みの亢進は持続し、運動後24時間以上に渡って低血糖のリスクが上昇する。午後の運動の場合、夜間低血糖のリスクが上昇する。

運動前の血糖値と対応

論文（英語）
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(17)30014-1/abstract

2017年1月24日 更新

動物性脂肪の主成分である飽和脂肪酸の過剰摂取は非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)やインスリン抵抗性をもたらすことが知られています。本年1月23日、飽和脂肪酸を1回大量に摂取するだけで、肝臓内の脂肪が35%増加し、全身、肝臓、脂肪組織のインスリン感受性が、それぞれ25%、15%、35%低下することが報告されました。

なお、以前に、他の研究者から、10週間にわたって投与した研究で植物油の主成分である多価不飽和脂肪酸リノール酸は飽和脂肪酸に比し、肝臓内の脂肪は増加させず、むしろ代謝状態を改善させることが報告されています。

論文（英語） http://www.jci.org/articles/view/89444

論文（英語） http://ajcn.nutrition.org/content/95/5/1003.full

2017年1月16日 更新

米国内科学会は本年1月3日、2012年に公表された2型糖尿病の経口治療薬に関するガイドラインを改訂しましたが、従来からのメトホルミンを最初に処方すべきとの考えを堅持しています。メトホルミンは血糖値やHbA1c値をよく低下させ、体重を若干減らし、低血糖を来しにくく、また、安価な薬です。更に、2013年に中国から発表された実験的研究で、冠動脈疾患を有する患者さんに使用するとSU薬に比し冠動脈疾患の再発を減らす可能性が示されています。

2016年4月米国食品医薬品局は腎障害を有する患者さんに対するメトホルミン処方の制限を緩和し、中程度までの腎障害の患者さんに処方ができるようにしました。また、これを受け、2016年5月、日本糖尿病学会も腎障害を有する患者さんへの処方に関する推奨事項を米国同様の内容に変更しました。

また、米国内科学会は同日Duke大学の研究者らによるメトホルミンに関する系統的レビューを公開しています。この論文によると17の観察研究をまとめると、慢性腎障害、心不全、慢性肝障害の患者さんにおいて、メトホルミンの処方は全死亡や心不全入院の減少と関連していたとのことです。

当院では2型糖尿病患者さんに最初に投与する薬としてメトホルミンを重用しています。なお、この薬はきわめてまれに乳酸アシドーシスという重篤な副作用をきたすことがあり得ることで知られています。

論文（英語） http://annals.org/aim/article/2595888/oral-pharmacologic-treatment-type-2-diabetes-mellitus-clinical-practice-guideline

論文（英語） http://annals.org/aim/article/2595889/clinical-outcomes-metformin-use-populations-chronic-kidney-disease-congestive-heart